अनौपचारिक स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं की भूमिका

तनुज लूथरा

दक्षिण-पश्चिमी दिल्ली की एक झुग्गी बस्ती में नाई की दुकान और किराने की दुकान के बीच स्थित डॉ. ‘आर’ के बहुत ही छोटे से दवाखाने (clinic)  में मैंने कुछ दिलचस्प देखा। मैंने देखा कि डॉ. ‘आर’ बड़ी कुशलता से एक अधेड़ व्यक्ति की सलाइन (IV drip) बदल रहे हैं। उस मरीज़ की पत्नी पास में बैठी थी और थकी-थकी सी लग रही थी। उसने कहा, “कल तो ठीक थे, आज अचानक बेहोश (unconscious) हो गए तो मैं इन्हें यहां ले आई।”

डॉ. ‘आर’ ने 12 साल पहले इस बस्ती में अपनी प्रैक्टिस (medical practice) शुरू की थी। इससे पहले वे सफदरजंग अस्पताल (Safdarjung Hospital) में डॉक्टर के सहायक के रूप में काम करते थे। उनके पास कोई औपचारिक चिकित्सकीय प्रशिक्षण (formal medical training) या डिग्री नहीं है लेकिन उनके मरीज़ों को इससे कोई आपत्ति नहीं है। डॉ. ‘आर’ कहते हैं, “दिल्ली में उनके जैसे लाखों डॉक्टर हैं और यदि ये सभी अपनी प्रैक्टिस बंद कर दें तो अस्पतालों में भीड़ लग जाए।”

डॉ. ‘आर’ जैसे अनौपचारिक स्वास्थ्य सेवा प्रदाताओं (IHPs) (informal healthcare providers) की संख्या दिल्ली के गरीब इलाकों में काफी अधिक है। ये आम तौर पर किसी प्रशिक्षित डॉक्टर के सहायक (medical assistant), फार्मासिस्ट (pharmacist)/कंपाउंडर (compounder) या स्वास्थ्य सुविधाओं में गैर-चिकित्सकीय कर्मचारी (non-medical staff)  के रूप में शुरुआत करते हैं, और कुछ वर्षों के अनुभव के बाद स्वतंत्र रूप से अपनी प्रैक्टिस शुरू कर देते हैं।

अक्सर एलोपैथी (allopathy) में काम करने वाले ये अनौपचारिक स्वास्थ्य सेवा प्रदाता (IHPs) किसी एक चिकित्सा पद्धति के प्रति वफादार नहीं होते। समुदाय में बसे ये IHP (प्राय: पुरुष) बीमार या घायल लोगों द्वारा इलाज की तलाश में पहला संपर्क बिंदु होते हैं। एक तरह से ये उनके ‘फैमिली डॉक्टर’ की तरह होते हैं।

ग्रामीण भारत (rural India) पर ध्यान दें तो, IHPs के पक्ष और विपक्ष दोनों तरफ यह तर्क दिया जाता है कि वे स्वास्थ्य प्रणाली में “रिक्त स्थानों” को भरते हैं। हालांकि, औपचारिक स्वास्थ्य प्रणालियों तक गरीबों की पहुंच में रुकावट डालने वाले कारण, जैसे सरकारी अस्पतालों में भेदभावपूर्ण व्यवहार (discriminatory behavior) या औपचारिक सुविधाओं की कमी, महत्वपूर्ण हैं लेकिन यह जानना भी आवश्यक है कि किन अन्य कारणों से लोग IHPs की सेवाएं लेते हैं।

दिल्ली जैसे शहरों पर गौर करके यह समझने में मदद मिल सकती है, जहां कागज़ों पर ‘पर्याप्त’ सरकारी और निजी स्वास्थ्य सुविधाएं उपलब्ध हैं। आखिर, IHPs वास्तव में क्या उपलब्ध कराते हैं? इस लेख में IHPs की भूमिका और भारत में ‘फैमिली डॉक्टर’ के महत्व का विश्लेषण किया गया है। साथ ही, दवाखानों में प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा की जटिलताओं पर सवाल उठाए गए हैं, जो IHPs के संदर्भ से परे होते हुए भी प्रासंगिक हैं।

फैमिली डॉक्टर (जो अक्सर जनरल प्रैक्टिशनर के पर्याय होते हैं, लेकिन हमेशा नहीं) प्राथमिक स्वास्थ्य प्रदाता होते हैं जो परिवारों में विभिन्न उम्र के लोगों की विभिन्न बीमारियों का इलाज करते हैं। अपने सर्वश्रेष्ठ रूप में, फैमिली डॉक्टर एक ‘दोहरी दृष्टि’ रखते हैं: एक ओर तो वे मरीज़ को एक शरीर या मन के रूप में देखते हैं जिसे चिकित्सकीय सहायता की आवश्यकता है और साथ ही उसे एक संपूर्ण इंसान के रूप में देखते हैं, जो अन्य लोगों के साथ जटिल सम्बंधों में उलझा है। दृष्टिकोण का यह दोहरापन और मरीज़ों तथा उनके परिवारों के साथ उनकी नज़दीकी, उन्हें ‘व्यक्तिगत स्वास्थ्य सेवा’ प्रदान करने के सक्षम बनाती है।

यह सरकारी और निजी क्षेत्रों में स्वास्थ्य सेवाओं के बढ़ते व्यावसायीकरण के चलते डॉक्टरों से मिलने वाली नौकरशाही नुमा और बेरुखी से भरी सेवा के विपरीत है। फैमिली डॉक्टर लंबे समय तक मरीज़ों और उनके परिवारों को देखकर यह समझ सकते हैं कि अचानक होने वाली बीमारियां कैसे जीर्ण बीमारियां बन सकती हैं, और जीर्ण बीमारियों के कैसे अचानक गंभीर लक्षण उभर सकते हैं। वे मरीज़ों की विशेषताओं और व्यक्तिगत ज़रूरतों के अनुसार अपने निदान और उपचार में बदलाव करते हैं, जिसकी सफलता का स्तर अलग-अलग होता है।

समय के साथ, परिवार उनकी सलाह पर भरोसा करने लगते हैं और छोटी-बड़ी हर प्रकार की स्वास्थ्य चिंताओं पर उनकी राय लेते हैं। इस तरह, वे भरोसेमंद बन जाते हैं और मानसिक, शारीरिक और आध्यात्मिक राहत का एहसास कराते हैं।

निश्चित रूप से, भारत के दवाखानों और अस्पतालों में, खासकर हाशिए पर रहने वाले समूहों को ऐसी स्वास्थ्य सेवा मिलना दुर्लभ है। लेकिन, मुझे लगता है, IHPs इन आदर्शों को कुछ हद तक साकार करते हैं। ऐसा अक्सर वे सोच-समझकर नहीं करते, बल्कि यह उनके काम के ढांचे और स्थितियों से स्वाभाविक रूप से उभरता है।

उदाहरण के लिए, उनके दवाखाने के भौतिक वातावरण पर गौर कीजिए। डॉ. ‘आर’ के दवाखाने की तरह, आम तौर पर ये दवाखाने घनी बस्तियों में आवासीय और व्यावसायिक क्षेत्रों के बीच एक छोटे कमरे में चलते हैं, जहां कोई बड़ा साइनबोर्ड भी नहीं होता। अंदर ज़रा-सी जगह में एक मेज़, कुछ कुर्सियां, दवाइयों से भरी अलमारी, एक बिस्तर, मरीज़ और डॉक्टर, ये सब जगह के लिए होड़ करते नज़र आते हैं। इन दवाखानों के खुलने पर मरीज़ बिना किसी अपॉइंटमेंट या बिना किसी नौकरशाही के हस्तक्षेप के आ-जा सकते हैं।

मोहल्ला क्लीनिक (जो आम तौर पर दोपहर 2 बजे तक बंद हो जाते हैं) और अन्य सरकारी डिस्पेंसरी की तुलना में ये देर तक खुले रहते हैं। इनके एकदम नज़दीक जगह पर होने और ओपन-डोर (खुला दरबार) नीति के कारण यहां पहुंचना आसान होता है, जो अस्पतालों और नर्सिंग होम में आम तौर पर देखने को नहीं मिलता। जैसा कि एक मरीज़ ने बताया, “रात को काम खत्म करके हम यहां दवाइयां लेने आ सकते हैं या किसी भी समय इनसे (IHPs) फोन पर पूछ सकते हैं।”

इसके विपरीत सरकारी ‘मुफ्त’ स्वास्थ्य सेवाओं में अपनी बारी का घंटों लंबा इंतज़ार, भारी रिश्वत, सुरक्षा कर्मियों का दुर्व्यवहार और एक दिन की मज़दूरी का नुकसान का मतलब सिर्फ उनकी अक्षमता या अयोग्यता नहीं है। मानव विज्ञानी डेविड ग्रेबर के शब्दों में ये नौकरशाही-संस्थागत अनुभव ‘ढांचागत हिंसा’ के रूप में दर्ज होते हैं। हालांकि, IHPs और सरकारी अस्पताल एक-दूसरे के विकल्प नहीं हो सकते लेकिन IHPs की आसान उपलब्धता, सुलभता और सम्मानपूर्ण संवाद उन्हें छोटी बीमारियों और ज़ख्मों के लिए अधिक पसंदीदा विकल्प बनाते हैं।

जिस समुदाय की वे सेवा करते हैं, उसका सदस्य होने के नाते, IHPs का मरीज़ों के जीवन में लंबे समय का निवेश होता है। पड़ोसियों की भलाई के प्रति भावनात्मक चिंता के अलावा, उन्हें यह भी देखना होता है कि मरीज़ हमेशा इलाज के लिए आते रहें। यह आर्थिक मजबूरी उन्हें गलत या हानिकारक इलाज करने से रोकती है। उन्हें इस बात की गहरी समझ होती है कि किसी भी गलती से समुदाय के लोगों के साथ समस्या में फंस सकते हैं, इसलिए वे ‘पेचीदा’ मरीज़ों को पहचानने के तरीके विकसित कर लेते हैं। उदाहरण के लिए, वे शराब की लत के संकेतों की जांच करते हैं (जो लीवर क्षति का कारण हो सकता है) और ऐसे मरीज़ों को बड़े अस्पतालों में रेफर कर देते हैं।

डॉ. ‘टी’ (एक अन्य IHP) का कहना है कि मरीज़ों को समझने के लिए उनके आंतरिक जीवन को भी समझना होता है। उनकी परेशानी क्या है? क्या वे इसे सही ढंग से व्यक्त कर पा रहे हैं? डॉ. ‘टी’ का मानना है कि जब आप उनसे ढंग से बात करेंगे, तभी वे अपनी दिल की बात खुलकर कह पाएंगे। इस तरह से निदान केवल शरीर की जांच तक सीमित नहीं रहता बल्कि ऐसी परिस्थितियां बनाने की भी ज़रूरत होती है जहां मरीज़ अपनी बीमारी के अनुभव की बारीकियों को व्यक्त कर सकें।

IHPs और मरीज़ों के बीच का यह गहरा रिश्ता उनके संबोधन के तरीकों में भी झलकता है। लोग उन्हें ‘डाक्टर साब’, ‘अंकल’, ‘बेटा’, ‘भैया’ जैसे नामों से पुकारते हैं, जो ‘डॉक्टर – एक विशेषज्ञ’ और ‘मरीज़ – एक आम व्यक्ति’ के औपचारिक रिश्ते से परे परिचय और आत्मीयता को दर्शाता है। IHPs अपने क्लीनिकों में एक मिलनसार माहौल बनाए रखते हैं, जहां लोग सहजता से आते-जाते हैं, गपशप करते हैं या रोज़मर्रा के मामूली मुद्दों पर चर्चा करते हैं। इस तरह, सहज सम्बंध और मज़बूत होते हैं।

अक्सर बुज़ुर्ग IHPs नैतिक और सामाजिक सेवा के केंद्र बन जाते हैं। जैसे डॉ. ‘यू’ (एक अन्य IHP) का क्लीनिक छोटे बच्चों के लिए नर्सरी/ट्यूशन सेंटर के रूप में भी काम करता है। यहां वे नियमित रूप से धूम्रपान या नशीली दवाइयों के खतरों पर जागरूकता सत्र आयोजित करते हैं। देखभाल के ये नैतिक स्वरूप मरीज़ और प्रदाता के आपसी रिश्तों को भी समेट लेते हैं, जहां मरीज़ों को छूने को लेकर उन्हें कोई हिचक नहीं होती।

गंदे घावों की सफाई या खून साफ करने के बारे में बात करते हुए डॉ. ‘जी’ (एक अन्य IHP) बताते हैं “डॉक्टर को कभी घिन नहीं करना चाहिए।” बात भले ही मामूली लगे लेकिन भारत में शुद्धि-अशुद्धि से जुड़ी जाति आधारित मान्यताओं के मद्देनज़र ये छोटी-छोटी बातें काफी महत्वपूर्ण हो जाती हैं।

अपने मरीज़ों जैसी सामाजिक और भौतिक परिस्थितियों में रहने वाले IHPs यह बखूबी समझते हैं कि कैसे परिस्थितियां लोगों को बीमार बनाती हैं और कैसे उन्हें उचित इलाज से वंचित रखती हैं। बीमारियों को व्यक्तिगत जीवनशैली की बजाय अशुद्ध पानी या भोजन की कमी जैसे संरचनात्मक जोखिमों से जोड़ते हुए वे शहरी भारत की प्रमुख स्वास्थ्य समस्याओं के कुशल विश्लेषक के रूप में भी उभरते हैं।

मैंने देखा है कि मरीज़ की आर्थिक हालत को समझते हुए IHPs ने अक्सर मरीज़ों को यह छूट दी कि वे जब संभव हो फीस दे दें और लंबे समय तक उधारी में इलाज किया – जो औपचारिक चिकित्सा व्यवस्था में असंभव है। हकीकत में IHPs इस छवि से बहुत अलग होते हैं कि वे गरीबों का शोषण करने वाले ‘धोखेबाज’ होते हैं (हालांकि ऐसा करने वाले भी मौजूद हैं, जो औपचारिक क्षेत्र में भी उतने ही हैं)।

हालांकि, उनकी प्रैक्टिस कभी-कभी मरीज़ों के लिए खतरा पैदा कर सकती है लेकिन इन खतरों का इल्ज़ाम सिर्फ IHPs के सिर मढ़ना उचित नहीं होगा; बल्कि इन्हें प्राथमिक स्वास्थ्य सेवा की व्यापक समस्याओं के रूप में देखना होगा। फिर भी, इन मुद्दों को गंभीरता से लेना आवश्यक है। IHPs द्वारा बिना सही निदान किए अनुभव आधारित इलाज और लक्षणों के आधार पर उपचार वास्तविक छिपी समस्याओं की गलत पहचान कर सकता है, जिससे समय के साथ स्वास्थ्य पर नकारात्मक प्रभाव पड़ सकता है। उनके द्वारा दी जाने वाली एंटीबायोटिक्स, दर्द निवारक दवाओं और स्टेरॉयड के उपयोग से व्यक्तिगत स्तर पर प्रतिकूल प्रभाव और सामुदायिक स्तर पर एंटी-माइक्रोबियल प्रतिरोध जैसी समस्याएं पैदा हो सकती हैं।

IHPs बताते हैं कि कभी-कभी वे दवा कंपनियों की मार्केटिंग चालों के शिकार हो जाते हैं। कंपनियों के एजेंट उन्हें संदिग्ध दवाओं को बढ़ावा देने के लिए राज़ी करते हैं और ये दवाएं फिर मरीज़ों तक पहुंचती हैं। हालांकि, ऐसे नुकसान को नज़रअंदाज नहीं किया जा सकता, लेकिन अपने समुदायों में IHPs की अपरिहार्य भूमिका के कारण इस पर सीधे निष्कर्ष निकालना मुश्किल है। वे खुद को ‘सामाजिक कार्यकर्ता’ और ‘उद्यमशील सेवा प्रदाता’ के बीच कहीं देखते हैं, और इस तरह उनकी भूमिका को अनदेखा नहीं किया जा सकता।

कोविड के बाद के समय में, सामुदायिक स्वास्थ्य कार्यकर्ताओं पर बहस को अभूतपूर्व महत्व मिला है। भारत में विशेषज्ञ डॉक्टरों पर अत्यधिक निर्भरता के चलते, हाल ही में पश्चिम बंगाल जैसे राज्यों ने डॉक्टरों के लिए छोटे डिप्लोमा कोर्स प्रस्तावित किए हैं, और आंध्र प्रदेश ने फैमिली डॉक्टर कार्यक्रम शुरू किया है। ऐसे में, भारत के स्वास्थ्य सेवा तंत्र में IHPs की भूमिका पर गंभीर चर्चा का यह सही समय है।

बहरहाल, इस लेख का उद्देश्य इन बहसों से परे IHPs के दवाखानों में मरीज़ और डॉक्टर के सम्बंधों पर ध्यान केंद्रित करना है। कई लोग कहते हैं कि डैटा-आधारित स्वास्थ्य तकनीकों पर बढ़ती निर्भरता के कारण चिकित्सकीय सम्बंध कमज़ोर हो रहे हैं। लेकिन IHPs के क्लीनिक में इलाज कराने वाले लाखों लोगों के लिए यह सच नहीं है।

इसलिए, यह समझने की ज़रूरत है कि दवाखानों के अंदर के रिश्ते – जो बाहर की सामाजिक परिस्थितियों से भी प्रभावित होते हैं – स्वास्थ्य सेवा की सफलता-असफलता पर कैसे प्रभाव डालते हैं। IHPs के कार्य को गंभीरता से लेना हमें व्यावहारिक, वैचारिक और नैतिक सवाल पूछने का मौका देता है। क्या IHPs को प्रशिक्षित करने या संस्थागत रूप से शामिल करने से स्वास्थ्य परिणाम बेहतर हो सकते हैं, या यह उन्हीं औपचारिक पदानुक्रम सम्बंधों को बढ़ावा देगा?

अवधारणा के स्तर पर, IHP पर विचार करने से हमें यह पूछने का मौका मिलता है कि ‘डॉक्टर’ क्या हैं या कौन हैं? स्वास्थ्य सेवा प्रावधान में उनकी भूमिका की सीमाएं क्या होनी चाहिए? क्या डॉक्टर होने के लिए डिग्री ज़रूरी है, या सामाजिक मान्यता अधिक महत्वपूर्ण है? या ये दोनों ही ज़रूरी हैं? यदि है तो वह क्या है जो ‘डॉक्टर’ को ‘स्वास्थ्यकर्मी’ से अलग बनाती है?

अंतत:, क्या ‘गुणवत्ता’ केवल तकनीकी दक्षता, क्षमता, प्रभावशीलता और तार्किकता तक सीमित होनी चाहिए? या स्वास्थ्य सेवा के सामाजिक-नैतिक पहलू, जिन्हें नापना मुश्किल है, जैसे सहानुभूति, गरिमापूर्ण संवाद और प्रफुल्लता भी गुणवत्ता का अभिन्न हिस्सा होना चाहिए, न कि कोई अतिरिक्त वस्तु? (स्रोत फीचर्स)

नोट: स्रोत में छपे लेखों के विचार लेखकों के हैं। एकलव्य का इनसे सहमत होना आवश्यक नहीं है।
Photo Credit : https://nivarana.org/article/informal-health-providers-can-their-role-in-the-society-be-ignored